Предыдущая публикация
Анкета первичной консультации
ФИО пациента:
_______________________________________________
Как бы вы оценили состояние своих зубов и полоти рта?
Отличное Хорошее Удовлетворительное Плохое
Дата последнего посещения стоматолога:
________________________________________________
Дата последнего рентгенологического обследования:
________________________________________________
Дата последнего лечения:
________________________________________________
Дата последней чистки:
________________________________________________
Вы регулярно посещаете стоматолога:
________________________________________________
Личный анамнез:
1. Испытываете ли Вы страх перед стоматологическим лечением? От 1 до 10
2. Есть ли у Вас неблагоприятный опыт предыдущего лечения?
3. Были ли у Вас осложнения после стоматологического вмешательства?
4. Были ли когда-нибудь негативные последствия местной анестезии?
5. Проводилось ли когда-нибудь ортодонтическое лечение или избирательное пришлифовывание?
6. Удалялись ли когда-нибудь зубы?
Характеристика улыбки:
7. Вы хотите изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов?
8. Вы когда-нибудь отбеливали зубы?
9. Чувствуете ли вы дискомфорт, неуверенность, стеснение из-за того как выглядят Ваши зубы?
10. Были ли Вы когда-нибудь разочарованы эстетикой стоматологической реставрации?
11. Мы восстанавливаем улыбку, которая была у Вас раньше или создаем такую, которой у Вас никогда не было?
Прикус и височно-нижнечелюстной сустав:
12. Есть ли у Вас проблемы с челюстным суставом ( боль, шум, ограничение открывания, блокировка, щелчки)?
13. При смыкании зубов чувствуете ли Вы, что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад?
14. Имеете ли Вы проблемы с дикцией?
15. Отмечаете ли Вы, что стараетесь найти наиболее комфортное положение челюстей при смыкании зубов?
16. Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари или другую твердую пищу?
17. Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали короче, тоньше или произошло искривление зубов?
18. Есть ли у Вас скученность зубов или щели между зубами?
19. Стискиваете ли Вы зубы или скрипите зубами днем или ночью?
20. Страдаете ли Вы головной болью ( мигренью)?
21. Есть ли у Вас такие привычки, как грызть ногти, лед, держать зубами предметы
22. Есть ли у Вас проблемы с осанкой?
23.Есть ли у Вас проблемы со сном, просыпаетесь ли вы с головной болью или чувством ощущения собственных зубов?
24. Носите ли Вы или носили какие-нибудь каппы?
25. Стискиваете ли Вы зубы днем, доводите ли Вы их до болезненного состояния?
Структура зубов:
26. Отмечался ли у Вас кариес в течение последних 3х лет?
27. Страдаете ли Вы сухостью в полости рте?
28. Чувствуете ли Вы какие-либо полости или углубления на жевательной поверхности зубов?
29. Есть ли у Вас чувствительность зубов на горячее, холодное, при накусывании или сладкое?
30. Есть ли у Вас какие-либо углубления, зазубрины или трещины на зубах рядом с деснами?
31. Застревает ли у Вас пища между зубами регулярно?
Состояние пародонта:
32. Кровоточат ли десны во время еды, чистки щеткой или нитью?
33. Проводилось ли когда-либо лечение десен?
34. Вы когда-либо ощущали неприятный привкус во рту или неприятный запах?
35. Страдает ли кто-нибудь из Ваших родственников заболеванием десен?
36. Были ли когда-нибудь рецессии десен?
37. Не возникало ли чувство жжения в полости рта?
Настрой к лечению:
38. Вам кажется, что лечение необходимо?
39. Считаете ли вы, что Ваше состояние серьезно?
Подпись пациента:
Дата:
Следующая публикация
Нет комментариев