Шигеллез – острая кишечная инфекция, характеризующаяся симптомами интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки с развитием колитического синдрома.

Этиология и эпидемиология. Возбудителями являются грамотрицательные неподвижные палочки, при разрушении выделяют эндотоксин. Источником инфекции являются больные острыми, хроническими формами болезни и бактерионосители. Основной механизм передачи инфекции – фекально-оральный. Пути передачи различны: контактно-бытовой, пищевой и водный. К факторам передачи относят грязные руки, пищевые продукты, воду. Дизентерия регистрируется в течение всего года с сезонным подъемом заболеваемости в летне-осенний период (с июля по октябрь).
Патогенез шигеллеза. Входными воротами инфекции является кишечник, где происходит размножение шигелл. Инвазия шигелл происходит преимущественно в энтероциты дистального отдела толстой кишки, что приводит к разрушению энтероцитов, развитию местных воспалительных изменений в виде отека, гиперемии, эрозии, поверхностных изъязвлений. Эндотоксины шигелл, попадая в кровь, вызывают общую интоксикацию, вплоть до развития эндотоксинового шока, нарушение всех видов обмена веществ – белкового, жирового, водно-солевого, с развитием эксикоза различной степени.
Клинические проявления шигеллеза
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней, составляя в среднем 2–5 дней. Типичные формы могут протекать в двух клинических вариантах.
Колитическая форма шигеллеза характеризуется острым началом с развитием симптомов общей интоксикации и дистального колита. Симптомами интоксикации являются: кратковременное повышение температуры тела до 38,6°-39,5° С, реже гипертермия, снижение аппетита, рвота, иногда повторная, слабость, вялость, адинамия, головная боль. Ребенок плохо спит, беспокоен, жалуется на тошноту, иногда рвоту, приступообразные боли в животе разлитого характера.
При тяжелом течении болезни интоксикация выражена значительно, что проявляется вялостью, переходящей в заторможенность, сумеречным сознанием, явлениями менингизма, тонико-клоническими судорогами, симптомами нарушения гемодинамики (снижение артериального давления, бледность и похолодание кожи, наличие мраморного рисунка, резкая тахикардия, приглушенные тоны сердца, снижение диуреза).
Поражение кишечника проявляется учащением стула до 5–10 и больше раз в сутки. Однако в течение 1–2 суток стул становится бескаловым и типичным для дистального колита – скудный, в виде комочка мутной слизи с зеленью и прожилками крови («ректальный плевок»). Акту дефекации предшествуют боли в животе, иногда они сопровождают акт дефекации. В этом периоде болезни дети чаще локализуют боль в левой подвздошной области. Для такой формы шигеллеза характерны тенезмы или ложные позывы, когда одновременно с позывом к акту дефекации, происходит спазм сигмовидной кишки и сфинктера ануса. Живот при осмотре не вздут, нормальной конфигурации или несколько запавший. При пальпации отмечается болезненность по ходу толстой кишки, больше в левой подвздошной области. При глубокой пальпации определяется спазмированная и болезненная сигмовидная кишка в виде плотного тяжа.
Гастроэнтероколитическая форма шигеллеза. Особенностью ее является преимущественно среднетяжелое и тяжелое течение заболевания. Характерно быстрое развитие токсикоза, который проявляется подъемом температуры тела до 40°С, многократной или неукротимой рвотой, резкой вялостью, адинамией, заторможенностью. Возможно появление менингеальных симптомов, тонико-клонических судорог. Кожа бледная, холодная на ощупь, выражен «мраморный» рисунок. Через несколько часов появляется дисфункция кишечника, характеризующаяся энтеритным стулом – частым, обильным, водянистым. К концу первых и началу вторых суток стул становится специфичным для дистального колита: уменьшается объем испражнений, появляются мутная слизь, прожилки крови, зелень.
Характерно быстрое развитие эксикоза – черты лица заострены, тургор тканей снижен, тоны сердца приглушены, тахикардия, олигоанурия.
Основные диагностические признаки шигеллеза
1. Эпиданамнез - контакт с больным или бактерионосителем, фекально-оральный механизм заражения, летне-осенняя сезонность, преимущественная заболеваемость детей от 2-х до 7 лет.
2. Острое начало заболевания с развития общеинтоксикационного синдрома и желудочно-кишечных расстройств.
3. Наличие колитного синдрома: живот запавший, болезненный при пальпации, в левой подвздошной области пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка. Боли носят схваткообразный характер, предшествуют или сопровождают акт дефекации, характерны тенезмы. Стул скудный, частый, представляет собой комочек мутной слизи с зеленью и прожилками крови.
4. Наличие гастроэнтероколитического синдрома характеризуется быстрым развитием токсикоза, частой, иногда неукротимой рвотой, частым обильным водянистым стулом, который к концу первых суток приобретает характер, свойственный дистальному колиту.
5. Клиническая картина заболевания может иметь некоторые особенности в зависимости от вида возбудителя, вызвавшего заболевание.
6. У детей первого года может быть постепенное начало, наличие эквивалентов тенезмов: беспокойства, плача, «сучения» ножками, покраснения лица во время акта дефекации, податливости и зияния ануса, быстрое нарушение водно-солевого, белкового и жирового обменов, присоединения бактериальных осложнений.
Осложнения шигеллеза
Выпадение слизистой оболочки прямой кишки; кишечные кровотечения; перфорация кишечных язв; перитонит; инвагинация кишечника; трещины заднего прохода; эрозии заднего прохода; парез кишечника; синдром токсико-эксикоза; синдром нейротоксикоза; острый отек-набухание головного мозга; судорожный синдром; присоединение вторичной бактериальной инфекции и развитие отита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, стоматита и др.; инфекционно-токсический шок; острая почечная недостаточность; ДВС-синдром; дисбиоз кишечника.
Лабораторная диагностика шигеллеза
1. Общий анализ крови. Выявляют лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышенную СОЭ; степень изменений обычно соответствует тяжести состояния.
2. Бактериологический метод. Материалом для исследования служат испражнения больного и рвотные массы. Используют дифференциально-диагностические среды (Плоскирева, Эндо или Левина).
3. Серологический метод. Исследуют парные сыворотки в РПГА с эритроцитарным диагностикумом для обнаружения антител и нарастания их титра.
Минимальным условно-диагностическим титром антител к диагностикуму шигелл Флекснера для детей до 3-х лет считают реакцию в разведении 1:100, для остальных диагностикумов 1:200 или 4-х кратное нарастание титра антител в динамике болезни.
4. Применяют также иммунофлюоресцентный метод, позволяющий обнаружить антиген в фекалиях, моче, крови; реакцию нарастания титра фага (РНФ), реакцию нейтрализации антител (РНА), иммуноферментный метод (ИФА) и иммунорадиометрический анализ (ИРА).
5. Копроцитологическое исследование проводят с первых дней болезни. При микроскопическом исследовании учитывают повышенное количество лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия, наличие крахмала, жира и продуктов его расщепления, цисты простейших, яйца глистов..
Дифференциальный диагноз шигеллеза проводят с заболеваниями, вызванными сальмонеллами, протеем, клостридиями, кампилобактериями, ротавирусами, эшерихиями, стафилококками, аскаридами, амебами. У детей раннего возраста дифференцируют с простой диспепсией, инвагинацией, острым аппендицитом. В ряде случаев дизентерию необходимо дифференцировать с неспецифическим язвенным колитом, отравлениями солями тяжелых металлов, грибами, фосфорорганическими соединениями.
Лечение шигеллеза
Антибактериальная терапия.
Показания к проведению антибактериальной терапии:
1. Все тяжелые формы заболевания независимо от этиологии и возраста ребенка
2. Гемоколит независимо от возраста ребенка и тяжести заболевания
3. Среднетяжелые формы заболевания у:
- детей до года
- детей старше 1 года с иммунодефицитными состояниями; ВИЧ-инфицированные; а также те, которые находятся на иммуносупрессивной терапии; больные с гемолитическими анемиями; шигеллезы; амебиаз; при наличии вторичных бактериальных осложнений; при наличии внекишечных очагов инфекции
4. Легкие формы заболевания у:
детей 1 года жизни имунодефицитными состояниями;
ВИЧ-инфицированных;
детей с гемолитическими анемиями;
при шигеллезах;амебиазах;наличии вторичных бактериальных осложнений.
Антибактериальная терапия не показана при инвазивных кишечных инфекциях:
1. Больным легкими формами инфекции, кроме перечисленных ранее.
2. Больным стертыми формами.
3. При бактериальном носительстве любой этиологии (транзиторное, постинфекционное).
4. Больным с дисфункцией ЖКТ, которая связана с последствиями ОКИ (дисбиоз кишечника, лактазная недостаточность, синдром целиакии, вторичная ферментопатия и др.).
Антибактериальные препараты 1 ряда (стартовые) назначают больным легкими и среднетяжелыми формами заболевания, эмпирически при первой встрече с больным. К ним относятся: препараты нитрофуранового ряда и триметоприм/сульфаметаксазол.
Антибактериальные препараты 2 ряда (альтернативные) назначаются: при неэффективности препаратов 1 ряда, у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами; при поздней госпитализации в качестве стартовых препаратов, преимущественно в стационаре. К ним относятся: препараты налидиксовой кислоты и аминогликозиды 2 поколения (амикацин, нетилмицин), кроме сальмонеллеза.
Антибактериальные препараты 3 ряда назначают: при тяжелых формах, среднетяжелых формах у детей с иммунодефицитными состояниями, детям из домов ребенка, которые родились от родителей наркоманов и алкоголиков, при неэффективности препаратов 2 ряда, возникновении вторичных бактериальных осложнений, наличии внекишечных очагов инфекции, подозрении на госпитальные формы инфекции, только в стационаре. К ним относятся: а) аминопенициллины, защищенные от бета-лактамазной активности возбудителей (при наличии чувствительной к ним флоры); б) цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон); в) карбопенемы (имипенем, меропенем); г) фторхинолоны (только по жизненным показаниям).
При тяжелых септических формах ОКИ возможно комбинированное применение 2-3-х антибиотиков:
а) цефалоспорины 3 поколения + аминогликозиды;
б) аминопенициллины, защищенные от действия бета-лактамаз + аминогликозиды.
Курс антибактериальной терапии 5-7 дней.
При лямблиозе, амебиазе, балантидиазе – метронидазол, а также орнизол (орнидазол) фирмы «Артериум» в дозе 500 мг/сут. 2 раза 10 дней.
Показанием для замены препарата является его неэффективность в течение 3-х дней.
При септических формах (сальмонеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз) лечение проводят согласно протоколу лечения сепсиса.
2. Регидратационная терапия. При инвазивных ОКИ дегидратация организма ребенка встречается относительно редко. При ее наличии предпочтение отдают оральным методам регидартации с использованием глюкозо-солевых растворов.
3. Дезинтоксикационная терапия проводится при наличии симптомов инфекционного токсикоза. При легких и среднетяжелых формах с этой целью используют растворы для оральной регидратации; при тяжелых формах – внутривенное введение изотонических растворов глюкозы, натрия хлорида, коллоидные растворы (декстраны).
4. Вспомогательная терапия шигеллеза:
а) энтеросорбция: предпочтение отдается силикатным сорбентам, которые назначаются с первых дней заболевания. Курс энтеросорбции при ОКИ – 5-7 дней. Критерием ранней отмены препарата является нормализация испражнений или задержка дефекации в течение 2 суток.
б) пробиотикотерапия: в качестве этиотропной при отсутствии антибактериальных препаратов в назначениях. Курс пробиотикотерапии в остром периоде ОКИ продолжается 5-7 дней. Пробиотикотерапия также показана в периоде реконвалесценции ОКИ пробиотиками на основе физиологических представителей нормальной микрофлоры с целью восстановления микрофлоры кишечника. Хорошие результаты получены при применении мультипробиотика Симбитер, который содержит 14 физиологических штаммов бактерий (бифидобактерий, лактобацилл, лактококков, пропионовокислых бактерий).
Мультипробиотик может применяться в дозах: детям после рождения до 3-х лет - по 1 дозе Симбитера 1-2 раза в день курсом 3-4 недели; после 3-х лет назначают Симбитер концентрированный по 1 дозе 1-2 раза в день курсом до 4-х недель.
в) ферментотерапия назначается в стадии реконвалесценции ОКИ при наличии признаков дисферментопатии. Используют препараты поджелудочной железы (панкреатин и др.). Курс ферментотерапии 2-3 недели.
5. Диетотерапия.
В остром периоде ОКИ рекомендуется уменьшение суточного объема пищи на 1/3-1/4. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в сутки у детей грудного возраста и при позывах к рвоте. На сегодня наиболее физиологическим считается раннее, постепенное восстановление питания. Восстановление качественного и количественного состава пищи осуществляется в максимально короткие сроки.
Детям старшего возраста рекомендуется придерживаться щадящей диеты, из рациона исключается цельное молоко, богатая углеводами, жирная, жаренная, копченая и грубая пища.
У детей 1 года жизни кормление грудным молоком должно сохраняться. Детям, находящимся на искусственном вскармливании в остром периоде ОКИ оставляют обычные адаптированные молочные смеси. Возможно кормление низколактозными смесями. Можно назначать печеные яблоки, кисломолочные продукты, картофельное, морковное пюре на воде. Введение в рацион питания продуктов богатых пектинами (печеные яблоки, бананы, яблочное пюре).
Мероприятия в отношении больных и контактных лиц при шигеллезе
Госпитализация. Осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
Изоляция контактных при шигеллезе. Не проводится. Устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней для выявления повторных заболеваний в очаге. Кроме того, дети и персонал дошкольных учреждений (при появлении там повторных случаев заболевания), организованные дошкольники из квартирных очагов подвергаются однократному бакисследованию испражнений в первые 3 дня наблюдения. Бактерионосители госпитализируются для уточнения диагноза.