Предыдущая публикация
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма № 057/у-04 _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от 22.11.2004 г. № 255
ШТАМП МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ
________________________________
(адрес)
Код ОГРН указывать обязательно, если в штампе он отсутствует
Код ОГРН
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
Учреждение «Центр Восстановительной терапии для воинов-интернационалистов имени М.А.Лиходея»
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
1. Номер страхового полиса ОМС обязательно заполнить
2. Код льготы необязательно для заполнения
3. Фамилия, имя, отчество Попов Петр Ильич
4. Дата рождения 30.04.1963 г
5. Адрес постоянного места жительства г. Рязань, ул. Есенина, д.5 кв.16
6.
Место работы, должность пенсионер
7. Код диагноза
8. Обоснование направления
Другая дорсолгия (обоснование пишется в зависимости от индекса кода- смотрите список кодов диагнозов М 54)
Должность медицинского работника, направившего больного _____________
___________________________________________________________________
Ф.И.О. подпись
Личная печать доктора
Заведующий отделением ____________________________________________
Ф.И.О. подпись
"__" ___________ ____ г.
МП обязательно поставить
Приложение 11
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22.11.2004 № 255
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 057/У-04
«НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ,
ОБСЛЕДОВАНИЕ, КОНСУЛЬТАЦИЮ»
«Направление на госпитализацию, обследование, консультацию» (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.
В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.
В направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент.
В пункте 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС.
В пункте 2 указывается код льготы.
Пункты 3, 4, 5 - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или Медицинской карты амбулаторного больного.
Причем, если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов России постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации места пребывания.
Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.
В пункте 6 указываются место и должность работы со слов пациента.
В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ.
В пункте 8 «Обоснование направления» указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.
Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. и подпись.
Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.
Направление №057/У-04 действительно в течение 30 дней.
Следующая публикация
Нет комментариев